VÀNG
DA
Vàng
da là gây bởi sự lắng đọng bilirubin ở mô, chỉ xảy ra khi nồng độ bilirubin huyết thanh đủ cao. Tình
trạng này gợi ý đến bệnh lý gan mật, hoặc bệnh lý tán huyết. Mức độ nồng độ
bilirubin có thể ước tính tương đối qua lâm sàng, tăng nhẹ bilirubin có thể xác
định tốt nhất bằng biểu hiện vàng củng mạc, củng mạc có ái lực cao với
bilirubin do có nhiều sơi elastin. Và vàng củng mạc khi nồng độ bilirubin máu
ít nhất đạt ngưỡng 51 µmol/l (3 mg/dL). Khi mà không thể xác định bằng củng mạc, nơi tiếp
theo có thể giúp xác định là niêm mạc dưới lưỡi. Khi nồng độ bilirubin tăng nữa
thì da bệnh nhân trở nên vàng và thậm chí có thể là xanh, màu xanh là do
bilirubin bị oxy hóa thành biliverdin.
Chẩn đoán vàng da cần phân biệt với vàng da do
carotene, thuốc quinacrine, hoặc phơi nhiễm phenol quá mức. Vàng da do carotene chủ yếu ở những người khỏe mạnh, người ăn quá nhiều thực phẩm chứa carotene như
cà rốt, bí đỏ, đào, và cam. Vàng da thường toàn thân trong khi vàng da do
carotene thường ở long bàn tay, gan bàn chân, trán, và nếp cạnh mũi. Vàng củng
mạc là biểu hiện giúp phân biệt vàng da với vàng da do caroten. Thuốc
quinacrine gây vàng da vởi tỉ lệ 4-37% bệnh nhân.
Biểu
hiện khác của tình trạng tăng bilirubin máu là nước tiểu sậm màu, là do thận
bài tiết bilirubin liên hợp. Bệnh nhân thường miêu tả nước tiểu như trà hay
coca. Bilirubin niệu thường cho thấy tình trạng tăng tỉ lệ bilirubin trực tiếp,
nó gợi ý bệnh lý gan.
Bilirubin
máu tăng khi mất cân bằng giữa sản sinh và thanh thải. Bệnh nhân biểu hiện vàng
da cần được đánh giá quá trình sản sinh và chuyển hóa bilirubin.
Sản sinh và chuyển
hóa bilirubin
Bilirubin
là sản phẩm dị hóa heme. 70-80% của 250-300 mg bilirubin mỗi ngày có nguồn gốc
từ hemoglobin. Phần còn lại từ các tiền hồng cầu trong tủy xương và các
hemeprotein như myoblobin và cytochrome trong mô.
Sự
hình thành bilirubin diễn ra ở hệ lưới nội mô, chủ yếu ở lách và gan.
Quá
trình sản sinh và chuyển hóa bilirubin:
1. Phân tử chứa heme bị bắt bởi tế
bào của hệ thống lưới nội mô.
2. Men oxy hóa heme làm phân cắt heme
thành sắt (cho tái sử dụng), CO, và biliverdin. Việc xác định CO trong hơi thở
có thể dùng để đánh lá lượng heme đã được oxy hóa cho ra biliverdin. Biliverdin
tan trong nước, bilirubin thì không.
3. Biliverdin sau đó chuyển thành
bilirubin, vẫn diễn bởi tế bào lưới nội mô. Bởi men khử biliverdin.
Bilirubin không chỉ là chất thải. Nó có thể bắt lấy các gốc tự do, vì vậy nó như một chất chống oxy hóa. Đây có thể là lợi ích của việc không trực tiếp tiết biliverdin mà chuyển thành bilirubin.
Bilirubin không chỉ là chất thải. Nó có thể bắt lấy các gốc tự do, vì vậy nó như một chất chống oxy hóa. Đây có thể là lợi ích của việc không trực tiếp tiết biliverdin mà chuyển thành bilirubin.
4. Sau đó bilirubin được giải phóng
vào máu, gắn với albumin. Điều này đảm bảo bilirubin không tiết theo nước tiểu.
với nồng độ cao, bilirubin có thể khuếch tán chậm vào mô ngoại biên gây độc.
5. Bilirubin được bắt lấy bởi các tế
bào gan ở mao mạch hình sin. Quá trình này diễn ra bị động, phụ thuộc vào chênh
lệch nồng độ bilirubin.
6. Tại tế bào gan, bilirubin gắn kết
với men chuyển glucuronyl mà cần thiết để bài tiết. Bilirubin kết hợp với axit
glucuronic trong quá trình kết hợp. Lượng nhỏ bilirubin không đi vào quá trình
này và ở trong mật dưới dạng bilirubin không kết hợp.
7. Sự tiết bilirubin kết hợp vào các
ống nhỏ trong gan cần năng lượng.
Quá trình kết hợp giúp bilirubin tan trong nước, và dễ dạng bài tiết.
Quá trình kết hợp giúp bilirubin tan trong nước, và dễ dạng bài tiết.
Tình
trạng gan không thể tiết bilirubin kết hợp, thận sẽ đảm nhận công việc này, tuy
nhiên một khi nồng độ bilirubin huyết tương đủ cao (trên 600 µmol/L) – Thận
không thể thay thế được.
Bilirubin
từ sự khử dạng kết hợp bởi vi khuẩn trong đường ruột sẽ được tái hấp thu trong
đại tràng. Quá trình này nhiều khả năng xảy ra trong tình trạng tăng axit mật –
vd: tình trạng tăng axit mật do kém hấp thu. Kém hấp thu axit mật xảy ra ở bệnh
nhân bệnh lý ruột hay phẫu thuật cắt ruột. Ở những bệnh nhân này, như cơ chế bù
lại, cơ thể tiết nồng độ axit mật cao hơn, và tăng nguy cơ sỏi mật.
Bilirubin
trong đại tràng sẽ chuyển thành stercobilogen và urobilogen. Urobilogen không
màu, và stercobilogen làm phân có màu vàng.
Urobilogen
được hấp thu vào tuần hoàn, rồi được loại bỏ bởi gan, và thận.
Bệnh
lý gan và tăng tán huyết, gan có thể không thể loại bỏ hết urobologen dư thừa,
và do đó nó sẽ được loại bỏ nhiều hơn tại thận.
Chú
ý: bilirubin sẽ được oxy hóa trở lại biliverdin sau bài tiết – đó là lý do mật
có màu xanh.
Định lượng bilirubin huyết thanh
Thuật
ngữ bilirubin trực tiếp và gián tiếp tương ứng với bilirubin liên hợp và không
liên hợp. Điều này là dựa trên phản ứng Van Den Bergh.
Trong
phản ứng này, bilirubin được phản ưng với axit diazotized sulfanilic sau đó
chia làm hai, ổn định với dipyrrylmethene azopigments dưới ánh
sáng bước sống tối đa 540 nm, cho phép phân tích trắc quang. Tỉ lệ bilirubin trực
tiếp, là phần phản ứng với axit
diazotized sulfanilic khi chưa có chất xúc tác như alcohol. Giá trị bilirubin
trực tiếp xấp xỉ với giá trị bilirubin liên hợp. Bilirubin toàn phần xác định
sau khi bổ sung chất xúc tác alcohol. Phần bilirubin gián tiếp còn lại là phần
chênh lệch giữa toàn phần và trực tiếp, xấp xỉ với bilirubin tự do.
Theo
xét nghiệm Van Den Bergh, giá trị bilirubin huyết thanh bình thường nhỏ hơn 17 µmol/l (<1 mg/dL). 30% số đó là bilirubin
trực tiếp, khoảng 5.1 µmol/l (0.3 mg/dL). Giá trị bilirubin toàn phần thường
vào khoản 3.4-15.4 µmol/l (0.2-0.9 mg/dL).
Định lượng bilirubin nệu
Bilirubin
tự do được gắn kết với albumin, nên không được lọc bởi thận, và do đó không hiện
diện trong nước tiểu. Bilirubin liên hợp được lọc bởi thận, và phần lớn được
tái hấp thu vởi ống lượng gần, phần còn lại được bài tiết theo nước tiểu.
Bilirubin trong nước tiểu là bilirubin liên hợp. Sự hiện diện của nó gợi ý đến
bệnh lý gan. Que thử nước nước tiểu là xét nghiệm cho ta thông tin khá chính
xác về bilirubin niệu. kết quả âm giả có thể do tình trạng tắc mật kéo dài, điều
này là do bilirubin ở đây chủ yếu là dạng delta, nó liên kết hóa trị với
albumin nên không được lọc bởi thận.
Tiếp cận bệnh nhân
Bước
đầu là xét nghiệm máu đánh giá bilirubin tăng đơn độc không? Nếu vậy thì tỉ lệ
bilirubin liên hợp hay tự do tăng? Nếu có kèm theo xét nghiệm gan bất thường
thì đó là do rối loạn gan hoặc mật. Nếu là mật thì nó ở trong gan hay ngoài
gan? Những câu hỏi này có thể được trả lời thông qua thông tin từ bệnh sử, khám lâm sàng, và
cận lâm sàng.
Bilirubin
huyết thanh tượng trưng cho sự cân bằng giữa sự hình thành bilirubin và loại bỏ chúng bởi gan mật. Tăng bilirubin máu có thể là kết quả của: (1) hình thành quá mức bilirubin; (2) gan không thể tiếp nhận bilirubin, không thể thực
hiện quá trình liên hợp, và không tiết được ra đường mật; (3) trào ngược
bilirubin liên hợp và tự do, do tổn thương tế bào gan và ống mật. Tình trạng
tăng bilirubin tự do có thể là do tăng sản sinh bilirubin quá mức, gan không thể
tiếp nhận hoặc không thực hiện được quá trình liên hợp. Còn tình trạng bilirubin
liên hợp là do gan không thể tiết bilirubin liên hợp vào đường mật hoặc bị trào
ngược lại.
Bước
đánh giá đầu tiên bệnh nhân vàng da là xác định (1) liệu tăng bilirubin máu đó
bản chất là tăng bilirubin liên hợp hay tự do, (2) và liệu xét nghiệm chức năng
gan có bất thường không? Xem xét kỹ các kết quả thăm khám và xét nghiệm cho
phép đánh giá bệnh nhân vàng da.
Bilirubin huyết thanh tăng đơn độc
Tăng bilirubin tự
do máu
Rối
loạn tán huyết gây tăng dị hóa heme, có thể do di truyền hoặc mắc phải. Rối
loạn di truyền bao gồm hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm, thalassemia, và khiếm
khuyết men hồng cầu như pyruvate kinase và glucose-6-phosphate dehydrogenase.
Trong những tình trạng này, nồng độ bilirubin hiếm khi đạt đến 86 µmol
(5 mg/dL). Nồng độ cao hơn chỉ
xảy ra khi co kèm theo rối loạn chức năng thận hoặc tế bào gan. Khi đánh giá ở
những bệnh nhân tán huyết, nên nghĩ đến khả năng cao là sỏi sắc tố (calcium
bilirunate) được thấy ở bệnh nhân này, mà làm tăng khả năng sỏi ống mật chủ, nó
như một lời giải thích khác cho việc tăng bilirubin máu.
Rối
loạn tán huyết mắc phải gồm thiếu máu tán huyết vi mạch (vd hội chứng tán huyết
ure máu), hemoglobin niệu kịch phát về đêm, thiếu máu thế bào spur, tán huyết tự
miễn, và nhiễm ký sinh trùng (vd sốt rét và ba besiosis). Quá trình tạo hồng cầu
không hiệu quả khi thiếu vit B12, acid folate, và sắt. Tái hấp thu từ u máu và
truyền máu lượng lớn đều có thể dẫn đến giải phóng hemoglobin và hình thành quá mức
lượng bilirubin.
Khi
không phải do tán huyết, các bác sĩ sẽ xem xét về khả năng tiếp nhận hay kết
hợp bilirubin của gan. Một số thuốc nhất định gồm rifampin và probenecid có thể
gây tăng bilirubin tự do vì chúng làm giảm khả năng lấy bilirubin vào gan. Giảm
khả năng kết hợp bilirubin trong gan gặp trong 3 thể bệnh di truyền: hội chứng
Crigler-Najjar loại 1,2 và hội chứng Gilbert. Crigler-Najar loại 1 là tình trạng
khác thường hiếm thấy gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh (bilirubin >342 µmol
[>20 mg/dL]) và suy thần kinh do
nhiễm độc thần kinh, thường dẫn đến tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Ở những bệnh
nhân này hoàn toàn không có sự hoạt hóa bilirubin UDPGT, thường do đột biến chuỗi
3’ quan trọng của gen UDPGT, và kết quả
là không thể kết hợp bilirubin, và không tiết được nó.
Crigler-Najjar loại 2 thì khá phổ biến hơn loại 1. Đối
tượng bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành với nồng độ bilirubin khoảng 103-428
µmol/L (6-25 mg/dL). Ở những bệnh nhân này, đột biến gen UDPGT chỉ gây giảm,
chứ không mất hoàn toàn hoạt động của men đó. Hoạt động bilirubin UDPGT bị tác
động bởi thuốc phenobarbital, gây giảm nồng độ bilirubin. Mặc dù vàng da đáng
chú ý, những bệnh nhân này vẫn phát triển bình thường, dù nó có thể nhạy cảm
gây nhiễm độc thần kinh dưới áp lực thêm từ bệnh gian phát hay phẫu thuật.
Hội chứng Gilbert cũng được đáng chú ý khi giảm
bilirubin liên hợp (gần 1/3 bình thường) do giảm hoạt hóa bilirubin UDPGT. Những
bệnh nhân này tăng nhẹ nồng độ bilirubin tự do với nồng độ hầu hết <103
µmol/L (6 mg/dL). Nồng độ huyết thanh có thể thay đổi, và vàng da thường chỉ
được xác định trong suốt thời gian dài ăn chay. Kiếm khuyết phân tử trong hội chứng
Gilbert có liên quan đến phiên mã gen bilirubin UDPGT do đột biến mồi promoter,
hiếm khi ở vùng mã hóa. Hội chứng Gilbert rất phổ biến, theo báo cáo cho thấy
nó chiếm 3-7% dân số, và nam chiếm nhiều hơn nữ với tỉ lệ 2-7:1.
Tăng bilirubin liên hợp máu
Tình trạng này gặp trong hai rối loạn di truyền hiếm:
hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor (bảng 58.1). Bệnh nhân của hai hội
chứng trên không biểu hiện vàng da. Kiếm khuyết ở hồi chứng Dubin-Johnson là đột
biến gen MRP2. Ở bệnh nhân này bị thay đổi bài biết bilirubin vào ống mật. Khác
biệt giữa hai hội chứng này có thể khác biệt nhưng trên lâm sàng không cần thiết
bởi bản chất lành tính của chúng.
Đánh giá bilirubin huyết thanh có kèm xét nghiệm gan bất thường
Bệnh nhân nhóm này chia thành hai nhóm nhỏ: (1) Nhóm
nguyên phát tại tế bào gan và (2) nhóm tắc mật trong và ngoài gan. Sự khác biệt
này dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm gan bất.
Bệnh sử
Một bệnh sử đầy đủ là quan trọng, đơn
giản nhất để đánh giá bệnh nhân biểu hiện vàng da không rõ nguyên nhân. Những yếu
tố quan trọng cần xem xét gồm việc sử dụng thuốc, liệu có theo chỉ định
bác sĩ, thuốc không kê toa, thuốc bổ hay thuốc thay thế (vd: thảo dược,
vitamin) hoặc thuốc khác như steroid đồng hóa. Bệnh nhân nên được hỏi cận thận
về tình trạng đã có phơi nhiễm ngoài đường tiêu hóa như tiêm truyền dịch, tiêm
tĩnh mạch, thuốc đường mũi, xăm da, và quan hệ tình dục. Điểm quan trọng khác
là du lịch gần đây, nguy cơ tiếp xúc với bệnh nhân vàng da khác, ăn thức ăn ô
nhiễm, có thể phơi nhiễm độc tố gan, lạm dụng rượu, trong thời gian biểu hiện
vàng da có thể kèm theo các triệu chứng khác như đau khớp, đau cơ, biếng ăn,
phát ban, giảm cân, đau vùng bụng, sốt, ngứa, thay đổi tính chất nước tiều và phân.
Trong các biểu hiện này, không có biểu hiện nào chuyên biệt cho bất kỳ tình trạng
nào, chúng gợi ý chẩn đoán. Bệnh sử gổm đau khớp và cơ trước biểu hiện vàng da
gợi ý viêm gan, do vi rút hoặc do thuốc. Vàng da có kèm đau đột ngột dữ dội phần
tư trên phải và ớn lạnh gợi ý sỏi ống mật chủ hoặc viêm ống mật hướng thượng.
Khám lâm sàng
Đánh giá chung, đánh giá tổng trạng bệnh
nhân. Yếu cơ đầu gần chi tạm thời gợi ý các bệnh lý có từ lâu như ung thư tụy
hoặc sơ gan. Stigmata của bệnh gan mạn tính gồm sao mạch, long bàn tay đỏ, nhũ
hóa tuyến vú, caput medusa (hình ảnh tĩnh mạch nổi quanh co trên thành bụng, đặc
biệt quanh rốn, hệ quả cuẩ tăng áp lực tĩnh mạch cửa), biến dạng bàn tay, phì đại
tuyến mang tại, teo tinh hoàn, là thường thấy ở bệnh nhân xơ gan do rượu tiến
triển và các xơ gan nguyên nhân khác. Hạch dưới đòn trái (hạch Virchow) hoặc hạch
quanh rốn (hạch sister Mary Joseph) gợi ý bệnh lý ác tính vùng bụng.
Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu của tim phải, gợi ý gan
xung huyết. Báng bụng nhưng không kèm tràng dịch màng phổi gợi ý xơ gan tiến
triển.
Khám lâm sàng vùng bụng, tập trung xác định kích thước
và mật độ gan, có thể sờ thấy lách, có thể có báng bụng. Bệnh nhân xơ gan thường
có thùy trái to, thùy mà nằm dưới mũi ức, và lách cũng to. Hạch gan to hoặc khối
lớn rõ ở bụng gợi ý ác tính. Gan to gợi ý viêm gan do vi rút hoặc rượu, quá
trình thấm nhập như amyloidosis, gan xung huyết cấp thứ phát do suy tim phải. Nhạy
cảm đau dữ dội phần tư trên phải khi giữ cố định thì hít vào (dấu Murphy) gợi ý
viêm túi mật. Báng bụng kèm theo vàng da gợi ý xơ gan hoặc viêm phúc mạc lan tỏa
ác tính.
Cận lâm sàng
Một loạt các xét nghiệm giúp đánh giá bước đầu bệnh
nhân vàng da không rõ nguyên nhân. Nó gồm định lượng bilirubin toàn phần và trực
tiếp cùng với tỉ lệ của chúng, xác định aminotanhsferase huyết thanh, alkaline
phosphatase, và nồng độ albumin, thời gian prothrombin. Xét nghiệm men (alanine
aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], alkaline phosphatase
[APT]) giúp phân biệt nguyên nhân do gan hay tắc mật (bảng 358-1, hình 58-1).
Những bệnh nhân nguyên nhân ở gan thường tăng men aminotransferase, mà không
tương xứng với ALP. Trong khi nguyên nhân do tắc mật thì ngược lại. Nồng độ
bilirubin huyết thanh thì tăng rõ ở hai nguyên nhân nên nó không có ý nghĩa
trong việc phân biệt.
Cùng với việc xét nghiệm các men, bệnh nhân cần được
thực hiện thêm xét nghiệm máu, nồng độ albumin và thời gian prothrombin giúp
đánh giá chức năng gan. Nồng độ albumin thấp gợi ý bệnh lý mạn tính như xơ gan
hay ung thư. Nồng độ bilirubin trong giới hạn bình thường gợi ý tình trạng cấp
hơn, như viêm gan vi rút hay sỏi ống mật chủ. Tăng thời gian prothrombin gợi ý
hoặc là thiếu vit K do vàng da kéo dài và kém thấp thu vit K hoặc là rối loạn
chức năng tế bào gan. Thời gian prothrombin khống đáp ứng với liệu pháp bổ sung
vit K ngoài đường uống gợi ý tổn thương gan nặng.
Các kết quả bilirubin, men, albumin, và thời gian
prothrombin cho thấy liệu bệnh nhân biểu hiện vàng da do nguyên nhân từ gan hay
tắc mật và gợi ý thêm tình hình bệnh nặng hay kéo dài. Nguyên nhân và đánh giá
tình hình ở bệnh nhân gan và tắc mật là khá khác nhau.
Bệnh lý gan
Những bệnh lý gan có biểu hiện vàng da gồm viêm gan
vi rút, nhiễm độc gan do độc tố hay thuốc, rượu, và xơ gan giai đoạn cuối từ bất
kỳ nguyên nhân ở bảng 58-2. Bệnh Wilson nguyên phát ở những người trường thành.
Bệnh viêm gan tự miễn thường thấy ở phụ nữ tuổi thanh thiếu đến trung niên, những
vẫn có thể gặp ở cả nam và nữ, bất kỳ tuổi nào. Viêm gan do rượu có thể phân biệt
với viêm gan do độc hay vi rút nhờ kết quả xét nghiệm men aminotransferase, bệnh
nhân viêm gan do rượu có tỉ lệ AST:ALT là 2:1, và AST hiếm khi đạt đến 300
U/L. Còn bệnh nhân viêm gan vi rút hay độc tố đủ nặng để gay vàng da thường
có nồng độ men aminotransferase vượt 500 U/L, với ALT lớn hơn hoặc bằng
AST. Trong khi đó, giá trị của AST và ALT nhỏ hơn 8 lần bình thường gặp trong bệnh
lý gan hoặc gan mật, gấp 25 lần bình thường hoặc hơn gợi ý bệnh lý cấp tính
nguyên phát tại gan. Bệnh nhân xơ gan có vàng da thường có nồng độ
aminotransferase bình thường hoặc tăng nhẹ.
Tổn thương gan do thuốc có thể phân loại thành đoán
trước và không đoán trước. Loại đoán trước là phụ thuộc vào liều lượng thuốc và
ảnh hưởng đến tất cả bệnh nhân sủ dụng liều gây độc phát hiện qua hỏi bệnh. Ví
dụ kinh điển là ngộ độc gan do acetaminophen. Còn loại không đoán trước hoặc đặc
ứng thì xảy ra ở số ít bệnh nhân và không phụ thuộc vào liều lượng. Lượng lớn
thuốc có thẻ gây tổn thương gan đặc ứng. Chất độc cũng là nguyên nhân quan trọng
gây tổn thương gan. Ví dụ hóa chất công nghiệp ngư vinyl chloride, thảo được chứa
pyrrolisidine alkaloids (trà cây bụi Jamaica) hoặc Kava Kava, và nấm Amanita
phalloides và A. verna, mà chứa amatoxins gây độc gan.
Bệnh lý tắc mật
Khi mà các xét nghiệm gợi ý bệnh lý tắc mật, bước tiếp
theo là xác định liệu nó là tắc mật trong hay ngoài gan (sơ đồ 58-1). Phân biệt
tắc mật trong và ngoài gan có thể khó. Bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường
không giúp được nhiều cho việc xác định này. Bước tiếp cận tiếp theo là siêu
âm, siêu âm thì ít tốn kém, bệnh nhân không phải cần đến chất phóng xạ, mà có
thể xác định được vị trí giãn của đường mật với độ nhạy và chuyên biệt cao. Khi
không phát hiện có giãn đường mật thì cho thấy tình trạng diễn ra trong gan,
còn ngược lại nếu thấy giãn đường mật thì đó là tình trạng ngoài gan. Kết quả
âm giả có thể xảy ra khi bệnh nhân bị tắc ống mật chung một phần hoặc xơ gan,
hoặc viêm mật xơ cứng nguyên phát.
Mặc dù siêu âm có thể cho thấy tình trạng tắc mật
ngoài gan, nó hiếm khi xác định được vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn. Đầu xa của
ống mật chung là nơi đặc biệt khó khăn để quan sát bằng siêu âm vì bị che khuất
bởi khí hơi ruột. Cân lâm sàng tiếp cận tiếp theo là CT, cộng hưởng từ mật tụy
(MRCP), nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), và siêu âm nội soi (EUS). CT và MRCP
tốt hơn siêu âm trong việc đánh giá đầu tụy và tắc ống mật chủ ở đoạn xa của ống
mật chung, đặc biệt khi ống không giãn. ERCP là “tiêu chuẩn vàng” cho sỏi ống mật
chủ. Ngoài khả năng chẩn đoán của nó, nó còn cho phép can thiệp điều trị, có thể
loại bỏ sỏi và đặt stent. MRCP có thể thay thế có ERCP cho cận lâm sàng chẩn
đoán ban đầu trong một số trường hợp khi mà ở những đường mật nhỏ. EUS cho độ
nhạy và chuyên biệt có thể so sánh với MRCP trong việc xác định tắc nghẽn ống mật.
EUS cho phép sinh thiết khi nghi có tổn thương ác tính, nhưng nó là thủ thuật
xâm lấn và cần thuốc an thần.
Thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây tắc mật trong gan, mà nó
có thể hồi phục sau khi dừng sử dụng tác nhân thuốc, mặc dù nó có thể cần đến
vài tháng để hồi phục. Thuốc phổ biến thông thường liên quan đến tắc mật như
thuốc tránh thai và đồng hóa steroids. Viêm gan tắc mật được báo cáo với chlorpromazine,
imipramine, tolbutamide, sulindac, cimetidine, và erythromycin estolate. Cũng
có thể ở những bệnh nhân dùng trimethoprim; sulfamethoxazole; và kháng sinh dựa
trên penicillin như ampicillin, dicloxacillin, và acid clavulanic. Hiếm khi, tắc mật có thể mạn tính và liên quan với xơ hóa tiến triển mặc dù đã dừng tác nhân
thuốc giải đoạn sớm. Tắc mật mạn có liên quan tới chlorpromazine và
prochlorperazine.
Xơ gan mật nguyên phát là bệnh lý tự
miễn chủ yếu ảnh hưởng ở phụ nữ tuổi trung niên và đặc trưng bởi sự phá hủy tiến
triển các ống mật gian thùy. Chẩn đoán dựa trên việc xác định kháng thể kháng
ty thể, tìm thấy ở 95% bệnh nhân. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát đặc trưng
bởi sự phá hủy và xơ hóa ống mật lớn, chẩn đoán dựa trên hình ảnh đường mật
(MRCP hoặc ERCP), mà sẽ chứng tỏ bằng những cấu trúc phân đoạn đặc trưng của bệnh,
75% bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có kèm theo bệnh viêm đường ruột.
Hội chứng hủy hoại ống mật và thiếu ống
mật trưởng thành là tình trạng hiếm đặc trưng bởi sự giảm số lượng ống mật quan
sát trên các mấu sinh thiết gan. Hình ảnh mô học khá tương đồng với bệnh xơ gan
mật nguyên phát. Hình ảnh này thường ở những bệnh nhân phát triển đào thải mạn
sau khi ghép gan và ở những bệnh nhân có tình trạng mảnh ghép chống lại vật chủ
sau ghép tủy xương. Hội chứng hủy hoại ống mật chủ cũng xảy ra trong những ca
hiếm của sarcoidosis, những bệnh nhân dùng thuốc nhất định (gồm
chlorpromazine), và tự phát.
Tình trạng tắc mật trong gan mang tính
gia đình. Hội chứng tắc mật trong gan gia đình tiến triển (PFIC) loại 1-3 và tắc mật
tái phát lành tính (BRC). PFIC 1 và RBC là bệnh tính trạng lặn mà đột biến gen
ATP8B1, mà mã hóa protein thuộc ATPase loại P. Trong khi PFIC 1 là tình trạng
tiến triến biểu hiện ở trẻ, BRC biểu hiện muộn hơn và đáng chú ý khi vàng da và
ngứa tái phát nhiều lần. Các đợt tái phát tự giới hạn, nhưng cũng có thể tiến
triển suy nhược. PFIC 2 thì gây ra do đột biến gen ABCB11, mà mã hóa cho các
bơm xuất bào muối mật, PFIC 3 do đột biến kháng đa thuốc P-glycoprotein 3. Tắc mật
thai kỳ xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai và ba, hồi phục sau sinh. Nguyên
nhân của nó không rõ, có thể do di truyền, và tắc mật có thể kích hoạt bằng thuốc
estrogen.
Nguyên nhân khác của tắc mật trong gan
gồm: nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, nhiễm trung huyết nơi khác ngoài gan mật, tắc mật
hậu phẫu lành tính, và hội chứng hiệu ứng phụ ung thư liên quan đến mức độ ác
tính khác nhau, bao gồm bệnh Hodgkin, ung thư tủy tuyến giáp, ung thư tế bào thận,
ung thư mô liên kết thận, u lympho tế bào T, ung thư tuyến tiền liệt, và u ác
tính đường tiêu hóa. Thuật ngữ “hội chứng Stauffer” được sử dụng cho tắc mật
trong gan đặc biệt liên quan với ung thư tế bào thận. Những bệnh nhân phát tiển tắc mật ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), việc xem xét chính nên là viêm gan nhiễm
khuẩn, thiếu máu cục bộ (“shock gan”) và vàng da nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn.
Vàng da sau ghép xương có khả năng nhất là do bệnh tắc tĩnh mạch hoặc tế bào
ghép chống vật chủ. Ngoài tán huyết, bệnh hồng cầu liềm có thể gây tắc mật trong
va ngoài gan. Vàng da biểu hiện muộn ở bệnh nhân suy tim gây ra do xung huyết
gan hoặc giảm cung cấp oxy tế bào gan. Viêm gan thiếu máu cục bộ là thể riêng
biệt của giảm tưới máu cấp đặc trưng bởi sự tăng aminotransferase cấp và kịch
phát theo sau là đỉnh bilirubin cao dần.
Vàng da liên quan đến rối loạn chức
năng gan có thể gặp trong trường hợp nặng với sốt rét Plasmodium falciparum.
Vàng da trong ca này là do kết hợp của tăng bilirubin gián tiếp bởi tán huyết
và vàng da do bệnh lý gan và tắc mật. Bệnh Weil, biểu hiện nghiemj trọng của
leptospirosis, được chú ý bởi vàng da kèm suy thận, sốt, đau đầu và đau cơ.
Nguyên nhân tắc mật ngoài gan phân
thành ác tính và lành tính (bảng 58-3), nguyên nhân ác tính gồm ung thư tụy,
túi mật, bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Ung thư đường mật thường liên
quan nhất đến PSC và đặc biệt khó chẩn đoán bởi vì nó thường dễ xác định nhầm
thành PSC. U tụy và túi mật cũng như u đường mật hiếm khi cắt bỏ và có tiền lượng
không tốt. Ung thư biểu mô bóng Vater có tỉ lệ chữa thành công nhất bằng phẫu
thuật trong tất cả các khối u mà có biểu hiện vàng da không đau. Bệnh tuyến
lympho Hilar do di căn từ ung thư khác gây tắc đường mật ngoài gan.
Tắc ống mật chủ là nguyên nhân thông
thường nhất của tắc mật ngoài gan. Biểu hiện lâm sàng có thể nhẹ từ khó chịu phần
tư trên phải với tăng ít giá trị men cho đến viêm mật hướng thượng, nhiểm khuẩn,
sốc. PSC có thể xảy với giới hạn hẹp quan trọng lâm sàng đến đường mật. viêm đường
mật liên quan IgG4 đáng chú ý bởi hẹp đường mật. nó là quan trọng bởi phân biệt
lâm sàng với PSC bằng đáp ứng liệu phấp glucocorticoids. Trong trường hợp hiếm,
viêm tụy gây hẹp đầu xa của ống mật chung, nơi nó đi qua đầu tụy. Bệnh đường mật
AIDS là tình trạng thường do nhiễm trùng biểu mô ống mật bởi tác nhân CMV hoặc
cryptosporidia và hình ảnh đường mật tương đồng với PSC. Bệnh nhân bị ảnh hưởng
thường tăng nồng độ alkaline phosphate rất nhiều (trung bình, 800 IU/L), nhưng
bilirubin gần như bình thường. Những bệnh nhân này thường không vàng da.
Nguồn:
Jaundice, Alterations in Gastrointestinal function, harrison's principles of internal medicine.
Jaundice, Alterations in Gastrointestinal function, harrison's principles of internal medicine.