Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân vàng da

VÀNG DA

Vàng da là gây bởi sự lắng đọng bilirubin ở mô, chỉ xảy ra khi nồng độ bilirubin huyết thanh đủ cao. Tình trạng này gợi ý đến bệnh lý gan mật, hoặc bệnh lý tán huyết. Mức độ nồng độ bilirubin có thể ước tính tương đối qua lâm sàng, tăng nhẹ bilirubin có thể xác định tốt nhất bằng biểu hiện vàng củng mạc, củng mạc có ái lực cao với bilirubin do có nhiều sơi elastin. Và vàng củng mạc khi nồng độ bilirubin máu ít nhất đạt ngưỡng 51 µmol/l (3 mg/dL). Khi mà không thể xác định bằng củng mạc, nơi tiếp theo có thể giúp xác định là niêm mạc dưới lưỡi. Khi nồng độ bilirubin tăng nữa thì da bệnh nhân trở nên vàng và thậm chí có thể là xanh, màu xanh là do bilirubin bị oxy hóa thành biliverdin.

Chẩn đoán vàng da cần phân biệt với vàng da do carotene, thuốc quinacrine, hoặc phơi nhiễm phenol quá mức. Vàng da do carotene chủ yếu ở những người khỏe mạnh, người ăn quá nhiều thực phẩm chứa carotene như cà rốt, bí đỏ, đào, và cam. Vàng da thường toàn thân trong khi vàng da do carotene thường ở long bàn tay, gan bàn chân, trán, và nếp cạnh mũi. Vàng củng mạc là biểu hiện giúp phân biệt vàng da với vàng da do caroten. Thuốc quinacrine gây vàng da vởi tỉ lệ 4-37% bệnh nhân.

Biểu hiện khác của tình trạng tăng bilirubin máu là nước tiểu sậm màu, là do thận bài tiết bilirubin liên hợp. Bệnh nhân thường miêu tả nước tiểu như trà hay coca. Bilirubin niệu thường cho thấy tình trạng tăng tỉ lệ bilirubin trực tiếp, nó gợi ý bệnh lý gan.

Bilirubin máu tăng khi mất cân bằng giữa sản sinh và thanh thải. Bệnh nhân biểu hiện vàng da cần được đánh giá quá trình sản sinh và chuyển hóa bilirubin.

Sản sinh và chuyển hóa bilirubin

Bilirubin là sản phẩm dị hóa heme. 70-80% của 250-300 mg bilirubin mỗi ngày có nguồn gốc từ hemoglobin. Phần còn lại từ các tiền hồng cầu trong tủy xương và các hemeprotein như myoblobin và cytochrome trong mô.

Sự hình thành bilirubin diễn ra ở hệ lưới nội mô, chủ yếu ở lách và gan.

Quá trình sản sinh và chuyển hóa bilirubin:

1.      Phân tử chứa heme bị bắt bởi tế bào của hệ thống lưới nội mô.

2.      Men oxy hóa heme làm phân cắt heme thành sắt (cho tái sử dụng), CO, và biliverdin. Việc xác định CO trong hơi thở có thể dùng để đánh lá lượng heme đã được oxy hóa cho ra biliverdin. Biliverdin tan trong nước, bilirubin thì không.

3.      Biliverdin sau đó chuyển thành bilirubin, vẫn diễn bởi tế bào lưới nội mô. Bởi men khử biliverdin.
Bilirubin không chỉ là chất thải. Nó có thể bắt lấy các gốc tự do, vì vậy nó như một chất chống oxy hóa. Đây có thể là lợi ích của việc không trực tiếp tiết biliverdin mà chuyển thành bilirubin.

4.      Sau đó bilirubin được giải phóng vào máu, gắn với albumin. Điều này đảm bảo bilirubin không tiết theo nước tiểu. với nồng độ cao, bilirubin có thể khuếch tán chậm vào mô ngoại biên gây độc.

5.      Bilirubin được bắt lấy bởi các tế bào gan ở mao mạch hình sin. Quá trình này diễn ra bị động, phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ bilirubin.

6.      Tại tế bào gan, bilirubin gắn kết với men chuyển glucuronyl mà cần thiết để bài tiết. Bilirubin kết hợp với axit glucuronic trong quá trình kết hợp. Lượng nhỏ bilirubin không đi vào quá trình này và ở trong mật dưới dạng bilirubin không kết hợp.

7.      Sự tiết bilirubin kết hợp vào các ống nhỏ trong gan cần năng lượng.
Quá trình kết hợp giúp bilirubin tan trong nước, và dễ dạng bài tiết.

Tình trạng gan không thể tiết bilirubin kết hợp, thận sẽ đảm nhận công việc này, tuy nhiên một khi nồng độ bilirubin huyết tương đủ cao (trên 600 µmol/L) – Thận không thể thay thế được.

Bilirubin từ sự khử dạng kết hợp bởi vi khuẩn trong đường ruột sẽ được tái hấp thu trong đại tràng. Quá trình này nhiều khả năng xảy ra trong tình trạng tăng axit mật – vd: tình trạng tăng axit mật do kém hấp thu. Kém hấp thu axit mật xảy ra ở bệnh nhân bệnh lý ruột hay phẫu thuật cắt ruột. Ở những bệnh nhân này, như cơ chế bù lại, cơ thể tiết nồng độ axit mật cao hơn, và tăng nguy cơ sỏi mật.

Bilirubin trong đại tràng sẽ chuyển thành stercobilogen và urobilogen. Urobilogen không màu, và stercobilogen làm phân có màu vàng.

Urobilogen được hấp thu vào tuần hoàn, rồi được loại bỏ bởi gan, và thận.

Bệnh lý gan và tăng tán huyết, gan có thể không thể loại bỏ hết urobologen dư thừa, và do đó nó sẽ được loại bỏ nhiều hơn tại thận.

Chú ý: bilirubin sẽ được oxy hóa trở lại biliverdin sau bài tiết – đó là lý do mật có màu xanh.

Định lượng bilirubin huyết thanh

Thuật ngữ bilirubin trực tiếp và gián tiếp tương ứng với bilirubin liên hợp và không liên hợp. Điều này là dựa trên phản ứng Van Den Bergh.

Trong phản ứng này, bilirubin được phản ưng với axit diazotized sulfanilic sau đó chia làm hai, ổn định với dipyrrylmethene azopigments dưới ánh sáng bước sống tối đa 540 nm, cho phép phân tích trắc quang. Tỉ lệ bilirubin trực tiếp, là phần phản ứng với axit diazotized sulfanilic khi chưa có chất xúc tác như alcohol. Giá trị bilirubin trực tiếp xấp xỉ với giá trị bilirubin liên hợp. Bilirubin toàn phần xác định sau khi bổ sung chất xúc tác alcohol. Phần bilirubin gián tiếp còn lại là phần chênh lệch giữa toàn phần và trực tiếp, xấp xỉ với bilirubin tự do.

Theo xét nghiệm Van Den Bergh, giá trị bilirubin huyết thanh bình thường nhỏ hơn 17 µmol/l (<1 mg/dL). 30% số đó là bilirubin trực tiếp, khoảng 5.1 µmol/l (0.3 mg/dL). Giá trị bilirubin toàn phần thường vào khoản 3.4-15.4 µmol/l (0.2-0.9 mg/dL).

Định lượng bilirubin nệu

Bilirubin tự do được gắn kết với albumin, nên không được lọc bởi thận, và do đó không hiện diện trong nước tiểu. Bilirubin liên hợp được lọc bởi thận, và phần lớn được tái hấp thu vởi ống lượng gần, phần còn lại được bài tiết theo nước tiểu. Bilirubin trong nước tiểu là bilirubin liên hợp. Sự hiện diện của nó gợi ý đến bệnh lý gan. Que thử nước nước tiểu là xét nghiệm cho ta thông tin khá chính xác về bilirubin niệu. kết quả âm giả có thể do tình trạng tắc mật kéo dài, điều này là do bilirubin ở đây chủ yếu là dạng delta, nó liên kết hóa trị với albumin nên không được lọc bởi thận.

Tiếp cận bệnh nhân

Bước đầu là xét nghiệm máu đánh giá bilirubin tăng đơn độc không? Nếu vậy thì tỉ lệ bilirubin liên hợp hay tự do tăng? Nếu có kèm theo xét nghiệm gan bất thường thì đó là do rối loạn gan hoặc mật. Nếu là mật thì nó ở trong gan hay ngoài gan? Những câu hỏi này có thể được trả lời thông qua thông tin từ bệnh sử, khám lâm sàng, và cận lâm sàng.

Bilirubin huyết thanh tượng trưng cho sự cân bằng giữa sự hình thành bilirubin và loại bỏ chúng bởi gan mật. Tăng bilirubin máu có thể là kết quả của: (1) hình thành quá mức bilirubin; (2) gan không thể tiếp nhận bilirubin, không thể thực hiện quá trình liên hợp, và không tiết được ra đường mật; (3) trào ngược bilirubin liên hợp và tự do, do tổn thương tế bào gan và ống mật. Tình trạng tăng bilirubin tự do có thể là do tăng sản sinh bilirubin quá mức, gan không thể tiếp nhận hoặc không thực hiện được quá trình liên hợp. Còn tình trạng bilirubin liên hợp là do gan không thể tiết bilirubin liên hợp vào đường mật hoặc bị trào ngược lại.

Bước đánh giá đầu tiên bệnh nhân vàng da là xác định (1) liệu tăng bilirubin máu đó bản chất là tăng bilirubin liên hợp hay tự do, (2) và liệu xét nghiệm chức năng gan có bất thường không? Xem xét kỹ các kết quả thăm khám và xét nghiệm cho phép đánh giá bệnh nhân vàng da.

Bilirubin huyết thanh tăng đơn độc

Tăng bilirubin tự do máu

Chuẩn đoán phân biệt tình trạng này đã được giới hạn trong sơ đồ trên. Quyết định quan trọng là liệu bệnh nhân tăng do tình trạng hình thành quá mức bilirubin (rối loạn tán huyết hoặc quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả) hay do giảm khả năng gan tiếp nhận hoặc giảm bilirubin liên hợp (do thuốc hoặc rối loạn di truyền).

Rối loạn tán huyết gây tăng dị hóa heme, có thể do di truyền hoặc mắc phải. Rối loạn di truyền bao gồm hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm, thalassemia, và khiếm khuyết men hồng cầu như pyruvate kinase và glucose-6-phosphate dehydrogenase. Trong những tình trạng này, nồng độ bilirubin hiếm khi đạt đến 86 µmol (5 mg/dL). Nồng độ cao hơn chỉ xảy ra khi co kèm theo rối loạn chức năng thận hoặc tế bào gan. Khi đánh giá ở những bệnh nhân tán huyết, nên nghĩ đến khả năng cao là sỏi sắc tố (calcium bilirunate) được thấy ở bệnh nhân này, mà làm tăng khả năng sỏi ống mật chủ, nó như một lời giải thích khác cho việc tăng bilirubin máu.

Rối loạn tán huyết mắc phải gồm thiếu máu tán huyết vi mạch (vd hội chứng tán huyết ure máu), hemoglobin niệu kịch phát về đêm, thiếu máu thế bào spur, tán huyết tự miễn, và nhiễm ký sinh trùng (vd sốt rét và ba besiosis). Quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả khi thiếu vit B12, acid folate, và sắt. Tái hấp thu từ u máu và truyền máu lượng lớn đều có thể dẫn đến giải phóng hemoglobin và hình thành quá mức lượng bilirubin.

Khi không phải do tán huyết, các bác sĩ sẽ xem xét về khả năng tiếp nhận hay kết hợp bilirubin của gan. Một số thuốc nhất định gồm rifampin và probenecid có thể gây tăng bilirubin tự do vì chúng làm giảm khả năng lấy bilirubin vào gan. Giảm khả năng kết hợp bilirubin trong gan gặp trong 3 thể bệnh di truyền: hội chứng Crigler-Najjar loại 1,2 và hội chứng Gilbert. Crigler-Najar loại 1 là tình trạng khác thường hiếm thấy gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh (bilirubin >342 µmol [>20 mg/dL]) và suy thần kinh do nhiễm độc thần kinh, thường dẫn đến tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Ở những bệnh nhân này hoàn toàn không có sự hoạt hóa bilirubin UDPGT, thường do đột biến chuỗi 3’ quan trọng của  gen UDPGT, và kết quả là không thể kết hợp bilirubin, và không tiết được nó.

Crigler-Najjar loại 2 thì khá phổ biến hơn loại 1. Đối tượng bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành với nồng độ bilirubin khoảng 103-428 µmol/L (6-25 mg/dL). Ở những bệnh nhân này, đột biến gen UDPGT chỉ gây giảm, chứ không mất hoàn toàn hoạt động của men đó. Hoạt động bilirubin UDPGT bị tác động bởi thuốc phenobarbital, gây giảm nồng độ bilirubin. Mặc dù vàng da đáng chú ý, những bệnh nhân này vẫn phát triển bình thường, dù nó có thể nhạy cảm gây nhiễm độc thần kinh dưới áp lực thêm từ bệnh gian phát hay phẫu thuật.

Hội chứng Gilbert cũng được đáng chú ý khi giảm bilirubin liên hợp (gần 1/3 bình thường) do giảm hoạt hóa bilirubin UDPGT. Những bệnh nhân này tăng nhẹ nồng độ bilirubin tự do với nồng độ hầu hết <103 µmol/L (6 mg/dL). Nồng độ huyết thanh có thể thay đổi, và vàng da thường chỉ được xác định trong suốt thời gian dài ăn chay. Kiếm khuyết phân tử trong hội chứng Gilbert có liên quan đến phiên mã gen bilirubin UDPGT do đột biến mồi promoter, hiếm khi ở vùng mã hóa. Hội chứng Gilbert rất phổ biến, theo báo cáo cho thấy nó chiếm 3-7% dân số, và nam chiếm nhiều hơn nữ với tỉ lệ 2-7:1.

Tăng bilirubin liên hợp máu

Tình trạng này gặp trong hai rối loạn di truyền hiếm: hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor (bảng 58.1). Bệnh nhân của hai hội chứng trên không biểu hiện vàng da. Kiếm khuyết ở hồi chứng Dubin-Johnson là đột biến gen MRP2. Ở bệnh nhân này bị thay đổi bài biết bilirubin vào ống mật. Khác biệt giữa hai hội chứng này có thể khác biệt nhưng trên lâm sàng không cần thiết bởi bản chất lành tính của chúng.

Đánh giá bilirubin huyết thanh có kèm xét nghiệm gan bất thường

Bệnh nhân nhóm này chia thành hai nhóm nhỏ: (1) Nhóm nguyên phát tại tế bào gan và (2) nhóm tắc mật trong và ngoài gan. Sự khác biệt này dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm gan bất.

Bệnh sử

Một bệnh sử đầy đủ là quan trọng, đơn giản nhất để đánh giá bệnh nhân biểu hiện vàng da không rõ nguyên nhân. Những yếu tố quan trọng cần xem xét gồm việc sử dụng thuốc, liệu có theo chỉ định bác sĩ, thuốc không kê toa, thuốc bổ hay thuốc thay thế (vd: thảo dược, vitamin) hoặc thuốc khác như steroid đồng hóa. Bệnh nhân nên được hỏi cận thận về tình trạng đã có phơi nhiễm ngoài đường tiêu hóa như tiêm truyền dịch, tiêm tĩnh mạch, thuốc đường mũi, xăm da, và quan hệ tình dục. Điểm quan trọng khác là du lịch gần đây, nguy cơ tiếp xúc với bệnh nhân vàng da khác, ăn thức ăn ô nhiễm, có thể phơi nhiễm độc tố gan, lạm dụng rượu, trong thời gian biểu hiện vàng da có thể kèm theo các triệu chứng khác như đau khớp, đau cơ, biếng ăn, phát ban, giảm cân, đau vùng bụng, sốt, ngứa, thay đổi tính chất nước tiều và phân. Trong các biểu hiện này, không có biểu hiện nào chuyên biệt cho bất kỳ tình trạng nào, chúng gợi ý chẩn đoán. Bệnh sử gổm đau khớp và cơ trước biểu hiện vàng da gợi ý viêm gan, do vi rút hoặc do thuốc. Vàng da có kèm đau đột ngột dữ dội phần tư trên phải và ớn lạnh gợi ý sỏi ống mật chủ hoặc viêm ống mật hướng thượng.

Khám lâm sàng

Đánh giá chung, đánh giá tổng trạng bệnh nhân. Yếu cơ đầu gần chi tạm thời gợi ý các bệnh lý có từ lâu như ung thư tụy hoặc sơ gan. Stigmata của bệnh gan mạn tính gồm sao mạch, long bàn tay đỏ, nhũ hóa tuyến vú, caput medusa (hình ảnh tĩnh mạch nổi quanh co trên thành bụng, đặc biệt quanh rốn, hệ quả cuẩ tăng áp lực tĩnh mạch cửa), biến dạng bàn tay, phì đại tuyến mang tại, teo tinh hoàn, là thường thấy ở bệnh nhân xơ gan do rượu tiến triển và các xơ gan nguyên nhân khác. Hạch dưới đòn trái (hạch Virchow) hoặc hạch quanh rốn (hạch sister Mary Joseph) gợi ý bệnh lý ác tính vùng bụng. 

Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu của tim phải, gợi ý gan xung huyết. Báng bụng nhưng không kèm tràng dịch màng phổi gợi ý xơ gan tiến triển.

Khám lâm sàng vùng bụng, tập trung xác định kích thước và mật độ gan, có thể sờ thấy lách, có thể có báng bụng. Bệnh nhân xơ gan thường có thùy trái to, thùy mà nằm dưới mũi ức, và lách cũng to. Hạch gan to hoặc khối lớn rõ ở bụng gợi ý ác tính. Gan to gợi ý viêm gan do vi rút hoặc rượu, quá trình thấm nhập như amyloidosis, gan xung huyết cấp thứ phát do suy tim phải. Nhạy cảm đau dữ dội phần tư trên phải khi giữ cố định thì hít vào (dấu Murphy) gợi ý viêm túi mật. Báng bụng kèm theo vàng da gợi ý xơ gan hoặc viêm phúc mạc lan tỏa ác tính.

Cận lâm sàng

Một loạt các xét nghiệm giúp đánh giá bước đầu bệnh nhân vàng da không rõ nguyên nhân. Nó gồm định lượng bilirubin toàn phần và trực tiếp cùng với tỉ lệ của chúng, xác định aminotanhsferase huyết thanh, alkaline phosphatase, và nồng độ albumin, thời gian prothrombin. Xét nghiệm men (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], alkaline phosphatase [APT]) giúp phân biệt nguyên nhân do gan hay tắc mật (bảng 358-1, hình 58-1). Những bệnh nhân nguyên nhân ở gan thường tăng men aminotransferase, mà không tương xứng với ALP. Trong khi nguyên nhân do tắc mật thì ngược lại. Nồng độ bilirubin huyết thanh thì tăng rõ ở hai nguyên nhân nên nó không có ý nghĩa trong việc phân biệt.

Cùng với việc xét nghiệm các men, bệnh nhân cần được thực hiện thêm xét nghiệm máu, nồng độ albumin và thời gian prothrombin giúp đánh giá chức năng gan. Nồng độ albumin thấp gợi ý bệnh lý mạn tính như xơ gan hay ung thư. Nồng độ bilirubin trong giới hạn bình thường gợi ý tình trạng cấp hơn, như viêm gan vi rút hay sỏi ống mật chủ. Tăng thời gian prothrombin gợi ý hoặc là thiếu vit K do vàng da kéo dài và kém thấp thu vit K hoặc là rối loạn chức năng tế bào gan. Thời gian prothrombin khống đáp ứng với liệu pháp bổ sung vit K ngoài đường uống gợi ý tổn thương gan nặng.

Các kết quả bilirubin, men, albumin, và thời gian prothrombin cho thấy liệu bệnh nhân biểu hiện vàng da do nguyên nhân từ gan hay tắc mật và gợi ý thêm tình hình bệnh nặng hay kéo dài. Nguyên nhân và đánh giá tình hình ở bệnh nhân gan và tắc mật là khá khác nhau.

Bệnh lý gan

Những bệnh lý gan có biểu hiện vàng da gồm viêm gan vi rút, nhiễm độc gan do độc tố hay thuốc, rượu, và xơ gan giai đoạn cuối từ bất kỳ nguyên nhân ở bảng 58-2. Bệnh Wilson nguyên phát ở những người trường thành. Bệnh viêm gan tự miễn thường thấy ở phụ nữ tuổi thanh thiếu đến trung niên, những vẫn có thể gặp ở cả nam và nữ, bất kỳ tuổi nào. Viêm gan do rượu có thể phân biệt với viêm gan do độc hay vi rút nhờ kết quả xét nghiệm men aminotransferase, bệnh nhân viêm gan do rượu có tỉ lệ AST:ALT là 2:1, và AST hiếm khi đạt đến 300 U/L. Còn bệnh nhân viêm gan vi rút hay độc tố đủ nặng để gay vàng da thường có nồng độ men aminotransferase vượt 500 U/L, với ALT lớn hơn hoặc bằng AST. Trong khi đó, giá trị của AST và ALT nhỏ hơn 8 lần bình thường gặp trong bệnh lý gan hoặc gan mật, gấp 25 lần bình thường hoặc hơn gợi ý bệnh lý cấp tính nguyên phát tại gan. Bệnh nhân xơ gan có vàng da thường có nồng độ aminotransferase bình thường hoặc tăng nhẹ.

Khi bác sĩ xác định bệnh nhân bệnh lý gan, thì xét nghiệm tiếp cận bệnh nhân viêm gan vi rút cấp gồm kháng thể IgM viêm gan A, kháng nguyên IgM và lõi kháng thể IgM viêm gan B, vật liệu di truyền ARN viêm gan C, kháng thể IgM viêm gan E. Và cũng có thể các xét nghiệm vi rút viêm gan D và E, vi rút Estain-Barr (EBV), cytomegalovirus (MCV). Ceruloplasmin là xét nghiệm theo dõi đầu tiên ở bệnh nhân Wilson. Xét nghiệm ở bệnh viêm gan tự miễn bao gồm kháng thể kháng nhân và định lượng immunoglobulin chuyên biệt.

Tổn thương gan do thuốc có thể phân loại thành đoán trước và không đoán trước. Loại đoán trước là phụ thuộc vào liều lượng thuốc và ảnh hưởng đến tất cả bệnh nhân sủ dụng liều gây độc phát hiện qua hỏi bệnh. Ví dụ kinh điển là ngộ độc gan do acetaminophen. Còn loại không đoán trước hoặc đặc ứng thì xảy ra ở số ít bệnh nhân và không phụ thuộc vào liều lượng. Lượng lớn thuốc có thẻ gây tổn thương gan đặc ứng. Chất độc cũng là nguyên nhân quan trọng gây tổn thương gan. Ví dụ hóa chất công nghiệp ngư vinyl chloride, thảo được chứa pyrrolisidine alkaloids (trà cây bụi Jamaica) hoặc Kava Kava, và nấm Amanita phalloides và A. verna, mà chứa amatoxins gây độc gan.

Bệnh lý tắc mật

Khi mà các xét nghiệm gợi ý bệnh lý tắc mật, bước tiếp theo là xác định liệu nó là tắc mật trong hay ngoài gan (sơ đồ 58-1). Phân biệt tắc mật trong và ngoài gan có thể khó. Bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường không giúp được nhiều cho việc xác định này. Bước tiếp cận tiếp theo là siêu âm, siêu âm thì ít tốn kém, bệnh nhân không phải cần đến chất phóng xạ, mà có thể xác định được vị trí giãn của đường mật với độ nhạy và chuyên biệt cao. Khi không phát hiện có giãn đường mật thì cho thấy tình trạng diễn ra trong gan, còn ngược lại nếu thấy giãn đường mật thì đó là tình trạng ngoài gan. Kết quả âm giả có thể xảy ra khi bệnh nhân bị tắc ống mật chung một phần hoặc xơ gan, hoặc viêm mật xơ cứng nguyên phát.

Mặc dù siêu âm có thể cho thấy tình trạng tắc mật ngoài gan, nó hiếm khi xác định được vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn. Đầu xa của ống mật chung là nơi đặc biệt khó khăn để quan sát bằng siêu âm vì bị che khuất bởi khí hơi ruột. Cân lâm sàng tiếp cận tiếp theo là CT, cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), và siêu âm nội soi (EUS). CT và MRCP tốt hơn siêu âm trong việc đánh giá đầu tụy và tắc ống mật chủ ở đoạn xa của ống mật chung, đặc biệt khi ống không giãn. ERCP là “tiêu chuẩn vàng” cho sỏi ống mật chủ. Ngoài khả năng chẩn đoán của nó, nó còn cho phép can thiệp điều trị, có thể loại bỏ sỏi và đặt stent. MRCP có thể thay thế có ERCP cho cận lâm sàng chẩn đoán ban đầu trong một số trường hợp khi mà ở những đường mật nhỏ. EUS cho độ nhạy và chuyên biệt có thể so sánh với MRCP trong việc xác định tắc nghẽn ống mật. EUS cho phép sinh thiết khi nghi có tổn thương ác tính, nhưng nó là thủ thuật xâm lấn và cần thuốc an thần.

Những bệnh nhân tắc mật trong gan. Xét nghiệm tiếp theo là xét nghiệm huyết thanh học kết hợp với sinh thiết gan qua da. Danh sách nguyên nhân tắc mật trong gan khá dài và là biến thể bệnh được liệt kê trong bảng 58-3. Một số nguyên nhân thường gây tổn thương gan cũng là nguyên nhân gây tắc mật biến thể. Cả viêm gan B và C đều có thể gây viêm gan tắc mật (viêm gan tắc mật xơ hóa). Các biến thể bệnh này đã được báo cáo ở những bệnh nhân đã ghép tạng. Viêm gan A và E, viêm gan rượu, và nhiễm trung EBV hoặc CMV cũng có thể gây viêm gan tắc mật.

Thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây tắc mật trong gan, mà nó có thể hồi phục sau khi dừng sử dụng tác nhân thuốc, mặc dù nó có thể cần đến vài tháng để hồi phục. Thuốc phổ biến thông thường liên quan đến tắc mật như thuốc tránh thai và đồng hóa steroids. Viêm gan tắc mật được báo cáo với chlorpromazine, imipramine, tolbutamide, sulindac, cimetidine, và erythromycin estolate. Cũng có thể ở những bệnh nhân dùng trimethoprim; sulfamethoxazole; và kháng sinh dựa trên penicillin như ampicillin, dicloxacillin, và acid clavulanic. Hiếm khi, tắc mật có thể mạn tính và liên quan với xơ hóa tiến triển mặc dù đã dừng tác nhân thuốc giải đoạn sớm. Tắc mật mạn có liên quan tới chlorpromazine và prochlorperazine.

Xơ gan mật nguyên phát là bệnh lý tự miễn chủ yếu ảnh hưởng ở phụ nữ tuổi trung niên và đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển các ống mật gian thùy. Chẩn đoán dựa trên việc xác định kháng thể kháng ty thể, tìm thấy ở 95% bệnh nhân. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát đặc trưng bởi sự phá hủy và xơ hóa ống mật lớn, chẩn đoán dựa trên hình ảnh đường mật (MRCP hoặc ERCP), mà sẽ chứng tỏ bằng những cấu trúc phân đoạn đặc trưng của bệnh, 75% bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có kèm theo bệnh viêm đường ruột.

Hội chứng hủy hoại ống mật và thiếu ống mật trưởng thành là tình trạng hiếm đặc trưng bởi sự giảm số lượng ống mật quan sát trên các mấu sinh thiết gan. Hình ảnh mô học khá tương đồng với bệnh xơ gan mật nguyên phát. Hình ảnh này thường ở những bệnh nhân phát triển đào thải mạn sau khi ghép gan và ở những bệnh nhân có tình trạng mảnh ghép chống lại vật chủ sau ghép tủy xương. Hội chứng hủy hoại ống mật chủ cũng xảy ra trong những ca hiếm của sarcoidosis, những bệnh nhân dùng thuốc nhất định (gồm chlorpromazine), và tự phát.

Tình trạng tắc mật trong gan mang tính gia đình. Hội chứng tắc mật trong gan gia đình tiến triển (PFIC) loại 1-3 và tắc mật tái phát lành tính (BRC). PFIC 1 và RBC là bệnh tính trạng lặn mà đột biến gen ATP8B1, mà mã hóa protein thuộc ATPase loại P. Trong khi PFIC 1 là tình trạng tiến triến biểu hiện ở trẻ, BRC biểu hiện muộn hơn và đáng chú ý khi vàng da và ngứa tái phát nhiều lần. Các đợt tái phát tự giới hạn, nhưng cũng có thể tiến triển suy nhược. PFIC 2 thì gây ra do đột biến gen ABCB11, mà mã hóa cho các bơm xuất bào muối mật, PFIC 3 do đột biến kháng đa thuốc P-glycoprotein 3. Tắc mật thai kỳ xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai và ba, hồi phục sau sinh. Nguyên nhân của nó không rõ, có thể do di truyền, và tắc mật có thể kích hoạt bằng thuốc estrogen.

Nguyên nhân khác của tắc mật trong gan gồm: nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, nhiễm trung huyết nơi khác ngoài gan mật, tắc mật hậu phẫu lành tính, và hội chứng hiệu ứng phụ ung thư liên quan đến mức độ ác tính khác nhau, bao gồm bệnh Hodgkin, ung thư tủy tuyến giáp, ung thư tế bào thận, ung thư mô liên kết thận, u lympho tế bào T, ung thư tuyến tiền liệt, và u ác tính đường tiêu hóa. Thuật ngữ “hội chứng Stauffer” được sử dụng cho tắc mật trong gan đặc biệt liên quan với ung thư tế bào thận. Những bệnh nhân phát tiển tắc mật ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), việc xem xét chính nên là viêm gan nhiễm khuẩn, thiếu máu cục bộ (“shock gan”) và vàng da nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn. Vàng da sau ghép xương có khả năng nhất là do bệnh tắc tĩnh mạch hoặc tế bào ghép chống vật chủ. Ngoài tán huyết, bệnh hồng cầu liềm có thể gây tắc mật trong va ngoài gan. Vàng da biểu hiện muộn ở bệnh nhân suy tim gây ra do xung huyết gan hoặc giảm cung cấp oxy tế bào gan. Viêm gan thiếu máu cục bộ là thể riêng biệt của giảm tưới máu cấp đặc trưng bởi sự tăng aminotransferase cấp và kịch phát theo sau là đỉnh bilirubin cao dần.

Vàng da liên quan đến rối loạn chức năng gan có thể gặp trong trường hợp nặng với sốt rét Plasmodium falciparum. Vàng da trong ca này là do kết hợp của tăng bilirubin gián tiếp bởi tán huyết và vàng da do bệnh lý gan và tắc mật. Bệnh Weil, biểu hiện nghiemj trọng của leptospirosis, được chú ý bởi vàng da kèm suy thận, sốt, đau đầu và đau cơ.

Nguyên nhân tắc mật ngoài gan phân thành ác tính và lành tính (bảng 58-3), nguyên nhân ác tính gồm ung thư tụy, túi mật, bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Ung thư đường mật thường liên quan nhất đến PSC và đặc biệt khó chẩn đoán bởi vì nó thường dễ xác định nhầm thành PSC. U tụy và túi mật cũng như u đường mật hiếm khi cắt bỏ và có tiền lượng không tốt. Ung thư biểu mô bóng Vater có tỉ lệ chữa thành công nhất bằng phẫu thuật trong tất cả các khối u mà có biểu hiện vàng da không đau. Bệnh tuyến lympho Hilar do di căn từ ung thư khác gây tắc đường mật ngoài gan.

Tắc ống mật chủ là nguyên nhân thông thường nhất của tắc mật ngoài gan. Biểu hiện lâm sàng có thể nhẹ từ khó chịu phần tư trên phải với tăng ít giá trị men cho đến viêm mật hướng thượng, nhiểm khuẩn, sốc. PSC có thể xảy với giới hạn hẹp quan trọng lâm sàng đến đường mật. viêm đường mật liên quan IgG4 đáng chú ý bởi hẹp đường mật. nó là quan trọng bởi phân biệt lâm sàng với PSC bằng đáp ứng liệu phấp glucocorticoids. Trong trường hợp hiếm, viêm tụy gây hẹp đầu xa của ống mật chung, nơi nó đi qua đầu tụy. Bệnh đường mật AIDS là tình trạng thường do nhiễm trùng biểu mô ống mật bởi tác nhân CMV hoặc cryptosporidia và hình ảnh đường mật tương đồng với PSC. Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường tăng nồng độ alkaline phosphate rất nhiều (trung bình, 800 IU/L), nhưng bilirubin gần như bình thường. Những bệnh nhân này thường không vàng da.

Nguồn:
Jaundice, Alterations in Gastrointestinal function, harrison's principles of internal medicine.

Nephrology (Phần II) - Prerenal Azotemia - Postrenal Azotemia

Xin mời các bạn đến với phần tiếp theo. Ở phần I (click phần I để xem lại nội dung) chúng ta đã biết về khái niệm căn bản suy thận và các thuật ngữ cũng như nội dung liên quan. Và cũng ở phần trước, chúng ta có nói về suy thận cấp gồm trước-tại-sau thận. Nay kính mời các bạn đến với phần II gồm các nội dung rõ hơn về suy thận trước và sau thận. Hy vọng nhận được sự góp ý và thảo luận từ các bạn! Chúc các bạn vui!

Phần II

Preranal Azotemia - Postrenal Azotemia

Prerenal Azotemia

Prerenal azotemia là một thể của “Renal insufficiency” gây ra do tình trạng giảm tưới máu thận. Thận bình thường, không có tổn thương. Nếu thận được tái tưới máu đủ trở lại thì BUN và creatinine cũng sẽ giảm trở lại bình thường. Nguyên nhân gồm: giảm thể tích máu (mất nước, phỏng, cung cấp không đủ nước, lợi tiểu, nôn, tiêu chảy, ra mồ hôi, xuất huyết), giảm huyết áp (sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, sốc phản vệ), và mất nước vào khoang thứ ba như viêm phúc mạc, bài niệu thẩm thấu, hoặc tình trạng nồng độ aldosterone thấp như bệnh Addison. Bệnh Addison gây giảm thể tích nội mạch. Những điều này dẫn đến giảm tưới máu mô.

Giảm tưới máu do giảm cung lượng tim cũng dẫn đến prerenal azotemia. Dù cho là phù do quá tải dịch, nhưng vấn đề về chức năng thận là do lưu lượng tuần hoàn còn bao nhiêu quyết định, và lưu lượng đó có còn đủ cho thận? Với suy tim xung huyết nặng (Congestive Heart Failure), viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis), hoặc hẹp động mạch chủ (Coarctation of the Aorta), thì bạn có thể gặp tình trạng phù nề và quá tải quần hoàn, nhưng thận lại không nhận được sự tưới máu, và hệ quả là tăng BUN và creatinine. Đây là sự ảnh hưởng của thể tích lưu lượng đến thận.

Gợi ý đầu tiên trong chẩn đoán Prereanal Azotemia là tỉ lệ BUN:Creatinine vào khoảng 20:1. Và kèm theo đó là natri niệu thấp và phân suất bài tiết natri thấp (FeNa <1%). Điều này là do thận đáp ứng khi giảm tưới máu thận, dẫn đến tăng sự hấp thu natri và nước ở thận. Kết quả là nồng độ thẩm thấu niệu cao, là bởi vì thận cố gắng giữ nhiều nước có thể và do đó nước tiểu rất đậm đặc biểu hiện qua trọng lượng riêng cao (>1.010) và nồng độ thẩm thấu cao (>500). Những giá trị sinh hóa này đều thấy ở bất kỳ nguyên nhân nào của Prerenal Azotemia. Nói cách khác, tỉ lệ BUN:Creatinine tăng đến 20:1, natri niệu thấp, và nồng độ thẩm thấu cao có thể là vấn đề do giảm tưới máu hoặc huyết áp thấp (Hypotension).

Tình trạng albumin thấp cũng gây giảm tưới máu thận. Hội chứng thận hư (Nephrotic Syndrome) và những tình trạng kém hấp thu dẫn đến nồng độ albumin thấp, và hệ quả là suy thận (Renal Failure).

• Hẹp động mạch thận (Renal Artery Stenosis)

Hẹp động mạch thận có nồng độ BUN và creatinine cao, với tỉ lệ BUN:Creatinine cũng cao. Mặc dù huyết áp tăng rõ, thì kết quả vẫn gây nên Prenal Azotemia. Tưới máu thận giảm rõ là bởi vì tình trạng tắc nghẽn động mạch thận. Huyết áp không là nguyên nhân. Vấn đề là tình trạng thận được tưới máu bao nhiêu? Do đó mà hẹp động mạch thận cũng gây giảm tưới máu thận như huyết áp thấp (Hypotension). Tưới máu cận càng giảm tồi tệ hơn khi sử dụng thuốc ức chê men chuyển (ACI Inhibitors), đặc biệt là trường hợp hẹp động mạch thận hai bện sẽ càng thấy rõ. 

• Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome)

Hội chúng gan thận là tình trạng suy thận gây ra bởi suy gan. Nguyên nhân gây tăng BUN và creatinine được cho là do co mạch quá mức tiểu động mạch tới, kết quả làm giảm tưới máu thận. Vì vấn đề nằm ở động mạch tới, nên giá trị sinh hóa tương tự như Prerenal Azotemia, như tỉ lệ BUN:Creatinine trên 20:1. Cùng với đó, những bệnh nhân hội chứng gan thận có natri niệu thấp (<10) và phân suất bài tiết natri niệu <1%. Điều quan trọng cần chú ý khi đo lường giá trị natri niệu là ngưng dung thuốc kháng sinh. Bệnh thận nội tại nên đượi loại trừ trong chẩn đoán. Suy thận không cải thiện sau sau truyền 1.5 L dịch keo như albumin được chẩn đoán là hội chứng gan thận.

• Thuốc ức chế men chuyển ảnh hưởng đến thận

Suy thận gây ra do thuốc ức chế men chuyển là bởi vì giãn tiểu động mạch ra. Angiotensin gây co tiểu động mạch ra, thuốc ức chế men chuyển ức chế điều này. Hệ quả là giảm tỉ lệ lọc cầu thận, thưởng là giảm thoáng qua. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, hoặc bệnh nhân bệnh nền thận như u tủy, thì thuốc ức chế men chuyển có thể gây giảm nhanh chức năng thận. Do đó, có thể tăng BUN và creatinine khi dùng thuốc ức chế men chuyển nếu bệnh nhân có tình trạng “renal insufficiency”. Chức năng thận giảm ngiêm trọng có thể thấy rõ ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên mà dùng thuốc ức chế men chuyển.

Mặc dù thuốc ức chế men chuyển có khả năng làm chức năng thận tồi tệ hơn, nhưng hiệu quả nói chung là giúp thận giảm mức độ tiến triển đến tình trạng uremia và suy thận. Lợi ích này có thể giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng áp lực cầu thận.Thuốc ức chế men chuyển (ACI Inhibitors) và chẹn thụ thể angiotensin (Angiotension Receptor Blockers) giảm tình trạng cao huyết áp trong cầu thận. Thuốc ức chế men chuyển giảm protein niệu khoảng 35-45%. Nó còn giảm nhẹ độ lọc cầu thận trong thời gian ngắn với lợi ích lâu dài là giảm protein niệu và mức độ tiến triển thành suy thận. Điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân tiểu đường.

Postrenal Azotemia

Tình trạng này gây ra do giảm dòng chảy nước tiểu. Nguyên nhân tắc nghẽn ít nói lên được mức độ suy thận. Vấn đề là có tình trạng tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu bai bên không? Bệnh nhân không thể bị suy thận nếu chỉ tắc nghẽn một bên, nhưng nếu hai bên thì có thể. Nói cách khác, viên sỏi to gây tắc nghẽn hoàn toàn 1 niệu quản không gây suy thận vì creatinine không tăng khi chỉ có giảm chức năng của của 1 thận. Viên sỏi nhỏ hay cục máu đông trong bàng quang có thể làm tắc nghẽn hai bên và gây postrenal azotemia. Những nguyên nhân khác như ung thư bàn quang, phì đại hoặc ung thư tuyến tiền liệt, bệnh niệu quản hai bên như xơ hóa sau phúc mạc, hội chứng bàng quang thần kinh, hoặc bất kì nguyên nhân gây bệnh tắc nghẽn hai bên. Hẹp đường dẫn tiểu có thể là nguyên nhân nếu nó hẹp ở vị trí có thể làm giảm chung hai bên. Tắc nghẽn hoàn toàn một bên không gây suy thận bởi vì chúng ta có thể chỉ cần 1/3 quả thận để tồn tại. Creatinine chỉ bắt đầu tăng khi chức năng thận giảm ít nhất 70-80%. Do đó, khi chức năng thận giảm càng nhiều thì creatinine tăng từ 1-2 và có thể tăng đến 10 đơn vị. Bệnh nhân có tiền sử triệu chứng tắc nghẽn khởi phát đột ngột tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu. Nguyên nhân thần kinh như bệnh xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis), tổn thương tủy sống, và bệnh thần kinh có thể dẫn đến chức năng không tốt của bàng quang và hệ quả là tắc nghẽn.

Ban đầu, BUN và creatinine sẽ tăng với tỉ lệ 20:1 như trong prerenal azotemia. Cũng có phân suất bài tiết natri niệu và natri niệu giảm. Khi tắc nghẽn tiến triển trong thời gian dài mà tổn thương vĩnh viễn đến thận và tế bào ống thận, thì tỉ lệ BUN:Creatinine  sẽ giảm dần đến 10:1, như trong trường hợp hoại tử ống thận cấp (Acute Tubuar Necrosis – ATN). Do đó chẩn đoán giai đoạn sớm là cần thiết. Tắc nghẽn từ 10-14 ngày thì có thể hồi phục hoàn toàn.

Hoại tử ống thận cấp là nguyên nhân thông thường nhất của suy thận cấp (nội tại) ở những bệnh nhân nhập viện.

Chẩn đoán postrenal azotemia được xác định bởi cầu bàng quang trên lâm sàng, thận ứ nước trên siêu âm hoặc CT, hoặc lượng lớn nước tiểu trong bàng quang sau thông tiểu bằng ống thông tiểu Foley. Sau khi đi tiểu (Voiding), thường còn lại trong bàng quan ít hơn 50 mL. Nếu nước tiểu tồn lưu sau tiểu tăng rõ, nó có nghĩa là có tắc nghẽn lưu lượng dòng chảy nước tiểu ra khỏi bàng quang.

Điều trị trên ngyên tắc giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn.

Nguồn

Nephrology, Internal Medicine, USMLE STEP 2 CK, Kaplan.

Xem bản WORD để đầy đủ các phần!

Nephrology (Phần I) - Acute Renal Failure (ARF)

Suy thận cấp – Acute Renal Failure (ARF)

Định nghĩa: Suy thận cấp, đôi khi còn được biết với cái tên Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI), là tình trạng tăng nhanh ure máu (Blood Urea Nitrogen - BUN) hoặc creatinine trong khoảng thời gian từ vài tiếng đến vài ngày. Hai thuật ngữ ARF và AKI có thể thay thế lẫn nhau. Không có định nghĩa chính xác tuyệt đối về thời gian để mô tả nó như từ cấp tính (Acute). ARF có thể xảy ra trong thời gian ngắn vài tiếng, như trường hợp tiêu cơ vân (Rhabdomyolysis) hoặc suy thận do chất cản quang (Contrast-Induced renal failure). Hoặc có thể xảy ra trong vài tuần, như trong trường hợp độc tố aminoglycoside (Aminoglycoside toxicity) hoặc viêm cầu thận sau nhiễm tụ cầu (Poststreptococcal glomerulonephritis).

Chúng ta có một số thuật ngữ liên quan đến suy thận (Renal Failure - RF) cần chú ý, chúng mang ý nghĩa cho sự tăng creatinine và giảm chức năng thận hoặc giảm tỉ lệ lọc cầu thận.

“Renal insufficiency” có nghĩa là suy thận, nhưng chưa tiến triển đến mức cần thiết đến lọc thận. Thuật ngữ ni tơ máu (Azotemia) có thể dùng thay thế, và để nói lên mức độ của “Renal insufficiency”. Azotemia là tình trạng tích tụ nhóm ni tơ hoặc ni tơ trong máu.

Ure máu (Uremia) cũng là tình trạng suy thận nhưng ở mức độ nghiêm trọng, và cần thiết lọc thận. Uremia thì nghiêm trọng hơn Azotemia. Với uremia còn kèm theo toán hóa nặng, thay đổi tình trạng tâm thần, kali máu cao, và quá tải dịch, cũng như thiếu máu, can xi máu thấp, và có thể viêm màng ngoài tim. Bệnh nhân cũng có thể bị xuất huyết tạng. Uremia có thể thay thế cho tính nghiêm trọng cho thuật ngữ bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage renal disease). Cả hai đều nói lên tình trạng rối loạn chức năng thận nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và cần thiết lọc thận. Uremia không có nghĩa là bệnh thận mạn (Chronic renal failure). Mặc dù, hầu hết bệnh nhận xuất hiện tình trạng ure máu sau vài năm có tình trạng renal insufficiency như bệnh nhân tiểu đường hoặc cao huyết áp, nhưng cũng có thể tiến triển đến tình trạng Uremia chỉ từ 1-2 tuần nếu bệnh nhân có bệnh nặng như hội chứng ly giải khối u (Tumor lysis syndrome) hoặc ly giải cơ (Rhabomyolysis).

ARF và AKI được phân loại thành trước-tại-sau thận (Prerenal-Intrarenal-Postrenal) để nói lên nhóm nguyên nhân gây suy thận. Ni tơ máu trước thân (Prerenal Azotemia) là tình trạng tưới máu thận bị giảm. Ni tơ máu sau thận (Postrenal Azotemia) là tình trạng giảm lưu lượng dịch lọc trong ống thận hoặc là dòng nước tiểu. Với Prerenal Azotemia và Postrenal Azotemia thì thận không bị tổn thương. Do đó nếu thận của những bệnh nhân này được dùng để ghép cho người khác thì vẫn hoạt động bình thường. Còn Intrarenal Azotemia là tình trạng có tổn thương ở cầu thận hoặc ống thận.

Cận lâm sàng:

BUN tăng bất thường trong tất cả thể suy thận. Nó có thể dương giả, thậm chí ngay khi chức năng thận bình thường, như trong chế độ ăn giàu đạm hoặc ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa.  Cũng có thể do tăng dị hóa. BUN có nguồn gốc sản phẩm bỏ đi trong chuyển hóa protein, máu trong đường tiêu hóa ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là nguồn đạm lớn tương tự như chế độ ăn giàu đạm.

BUN giảm sau khi bệnh nhân được lọc thận. BUN có thể âm giả khi có bệnh lý về gan, chế độ ăn thiếu đạm và nghèo dinh dưỡng, hoặc SIADH. Nồng độ BUN phản ánh mức độ suy thận, càng cao thì chức năng thận càng giảm.

Creatinine dùng để đánh giá chức năng thận. Độ thanh thải creatinine gần xấp xỉ tỉ lệ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate GFR) mà không cần phải sử dụng chất thử như inulin. Inulin là chất ngoại sinh. Trong khi creatinine là chất nội sinh, là sản phẩm chuyển hóa của cơ vân. Độ thanh thải creatinine thì hơi cao hơn so với GFR vì ngoài creatine lọc qua cầu thận còn có thêm lượng nhỏ creatinine tiết ở ống thận. Creatine có thể âm giả nếu giảm khối cơ. Do đó mà độ thanh thải creatinine được hiệu chỉnh theo cân nặng. Khối cơ càng lớn thì càng nhiều creatinine hơn. Một VĐV cử tạ 100 kg sẽ sinh ra nhiều creatinine hơn một nhân viên văn phòng 50 kg. vậy ở những VĐV cử ta, nồng đô creatinine cao không nhất thiết là do giảm chức năng thận nặng.

Creatinine cần một khoảng thời gian để tăng. Thậm chí nếu bệnh nhân vô niệu, thì creatinine chỉ tăng ở mức 0.5 đến 1.0 đơn vị trên ngày.  Tăng càng nhanh khi khối cơ càng lớn. Do đó, nếu bệnh nhân tổn thương thận và creatinine tăng từ 1-3 đơn vị trong 2 ngày, thì có thể tư vong hay chức năng thận không còn.

Nguồn

Nephrology, Internal Medicine, USMLE Step 2 CK, Kaplan.